ANGE INFORMATION OM SÖKANDEN
*Ange alla svar på engelska.

Efternamn *


Förnamn (tilltalsnamn) *


Har du några andra namn eller alias? *
Nej   Ja

Efternamn *

Förnamn (tilltalsnamn) *




Kön *
Man   Kvinna

Födelsedatum *


Födelsestad *


Födelseland *


Medborgarskap *


DIN KONTAKTINFORMATION

E-postadress *


Bekräfta e-postadress

Telefontyp *


Landskod + telefonnummer *

Hem Adress Linje 1 *


Hem Adress Linje 2


Lägenhetsnummer


Stad *


Stat/Provins/Region *


Land *


SOCIAL MEDIA (FRIVILLIGT)
Vänligen fyll i information som har att göra med din onlinenärvaro.

Föreskrivare/Plattform

Social Media Identifierare




FÖRÄLDRAR

Efternamn *


Förnamn (tilltalsnamn) *


Efternamn *


Förnamn (tilltalsnamn) *



PASSINFORMATION

Passnummer *


Passets utfärdandeland *



Utfärdandedatum *

Sista giltighetsdag *

Personnummer *
Personnummer *


Har du någon gång fått ett pass eller ett nationellt id-kort utfärdat för resa av ett annat land? *
Nej   Ja  

Utfärdandeland *


Typ av dokument *


Dokumentnummer *

Utgångsår *



Är du för närvarande medborgare i något annat land? *
Nej   Ja  

Medborgarskapsland/Nationalitet *


Hur fick du medborgarskap/nationalitet från detta land? *


Annat *


Har du någon gång varit medborgare i ett annat land? *
Nej   Ja  

Medborgarskapsland/Nationalitet *


Du har angett att du inte är medborgare i ditt födelseland. Välj ALLA påståenden från listan nedan som gäller beträffande ditt födelseland:
Fick inte medborgarskap vid födseln eller har aldrig innehaft medborgarskap i födelselandet
Avsagt mig medborgarskap i födelselandet
Har inte levt eller bott i födelselandet de senaste fem åren
Har inte innehaft ett pass eller nationellt id-kort från födelselandet de senaste fem åren
Annat

GE MEDLEMSKAP
Är du medlem i CBP Global Entry-programmet? *
Nej   Ja

PASSID / Medlemsnummer *

KONTAKTINFORMATION FÖR NÖDSITUATIONER INOM ELLER UTANFÖR USA

Efternamn *


Förnamn (tilltalsnamn) *


Landskod + telefonnummer *




E-postadress



ANSTÄLLNINGSINFORMATION

Har du en nuvarande eller tidigare arbetsgivare? *
Nej   Ja

Jobbtitel *


Arbetsgivarens namn *


Hem Adress Linje 1 *


Hem Adress Linje 2


Stad *


Stat/Provins/Region *


Land *


Landskod + telefonnummer





BEHÖRIGHETSFRÅGOR
Obligatoriska fält markeras med en asterisk *

1) Om du har några fysiska eller mentala sjukdomer; eller om du missbrukar droger; eller om du för närvarande bär på någon av följande sjukdomar (smittsamma sjukdomar specificeras i enlighet med section 361(b) of the Public Health Service Act): *
  • Kolera
  • Difteri
  • Tuberkulos, infektiös
  • Pest
  • Smittkoppor
  • Gula febern
  • Virala blödarfebrar, inklusive Ebola, Lassa, Marburg, Krim-Kongo
  • Svåra akuta respiratoriska sjukdomar som kan överföras till andra personer och sannolikt orsaka dödsfall
Nej    Ja
2) Har du någonsin arresterats eller dömts för ett brott som har lett till allvarliga skador på egendom, eller allvarlig skada på någon person eller statlig myndighet? *
Nej    Ja

3) Har du någonsin brutit mot någon lag angående innehav, användning eller försäljning av illegala droger? *
Nej    Ja

4) Har du för avsikt att delta eller har du någonsin deltagit i terroristaktiviteter, spioneri, sabotage eller folkmord? *
Nej    Ja
5) Har du någonsin begått bedrägeri eller ljugit om dig själv eller andra för att få eller hjälpa andra att få ett visum eller inträde till USA? *
Nej    Ja

6) Söker du för närvarande anställning i USA eller har du tidigare varit anställd i USA utan föregående tillstånd från USA:s regering? *
Nej    Ja

7) Har du någonsin blivit nekad ett amerikanskt visum som du sökt med din nuvarande eller tidigare pass eller har du någonsin blivit nekad inträde till USA eller dragit tillbaka din ansökan om inträde vid en amerikansk ankomstort? *
Nej    Ja

var *


när *


8) Har du någonsin vistats i USA under längre tid än den period som du beviljats av den amerikanska regeringen? *
Nej    Ja

9) Har du rest till eller befunnit dig i Iran, Irak, Libyen, Nordkorea, Somalia, Sudan, Syrien eller Jemen den eller efter 1 mars, 2011? *
Nej    Ja

Land:
Från:
Till:

Huvudsyfte:


ANGE RESEINFORMATION
KONTAKTINFORMATION I USA

Sker din resa till USA på grund av genomresa till annat land? *
Nej   Ja  

Namn *


Hem Adress Linje 1 *


Hem Adress Linje 2


Lägenhetsnummer


Stad *


Stat *


Telefonnummer *


ADRESS I USA

SAMMA SOM USA-KONTAKTUPPGIFTERNA OVAN

Hem Adress Linje 1 *


Hem Adress Linje 2


Lägenhetsnummer


Stad *


Stat *



Verifiering *
För verifieringsändamål, ange följande information, som visas på ditt ESTA-godkända pass.
Bekräfta ditt födelsedatum. *


Bekräfta ditt passnummer. *

Bekräfta ditt utfärdandedatum för pass. *


Bekräfta ditt slutdatum för passet. *

Intyg
Jag...(sökande) intygar härmed att jag har läst och förstått alla frågor och påståenden i denna ansökan. Jag har besvarat alla frågor sanningsenligt i den här ansökan och all information är fullständig och sanningsenlig efter min bästa vetskap och övertygelse.

VAR GOD NOTERA
För att fortsätta, klicka på ’Slutför ansökan för U.S. Travel' nedan, det för dig vidare till betalningssidan. Du kan välja betalningsmetod. Du kan välja att betala med PayPal utan ett PayPal-konto.
Kostnaden är USD $75.00. Du behöver ett betal- eller kreditkort för att kunna betala.

Deklaration av sökande


För att skriva in, skriv ditt namn som det visas på ditt pass.

Steg 2: Se över din ansökan
Var god se över all information innan du slutför din ansökan. Om du har angett fel uppgifter, var god korrigera informationen. Välj ”Slutför ansökan om U.S. Travel" när all information är korrekt.